19 dezembro 2010

Ficha de inscrição na ALTM



Se desejar inscrever-se na Academia de Letras de Trás-os-Montes, preencha a ficha abaixo, enviando-a depois para o e-mail da Academia  






ACADEMIA DE LETRAS
              DE
TRÁS - OS - MONTES
    ( Fundada em 12 de Junho de 2010 )

Data de Admissão
Qualidade de Associado
A Direcção
Nº de Associado



(P.F preencher com maiúsculas)
Nome Completo:

Data de Nascimento:

                  (dd/mm/ano)
Sexo:
  Feminino          
      Masculino               
Naturalidade:

País onde reside:

Bilhete de Identidade

Arquivo:

N.º de Contribuinte:

Endereço:

Código Postal/CEP:

País:

Telefone Fixo

Telemóvel


E_mail / Fax:


Obras Publicadas



Prémios Literários

Palestras / Conferênc.

                     Blog:

                     Web Site:

                     Obs.










                                                                                           Assinatura
                                                                                                                           
Data 

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